开放教育课程免修免考申请表

原专业名称

原专业层次

颁证单位

颁证时间

现专业名称

入学时间

原修课程名称

层次

学分

要求免修免考的电大

课程名称

层次

学分

证明材料清单

1． 毕业证书

2． 单科合格证书（或成绩单）

3． 课程教材（或课程教学大纲）

4． 国家级考级证书

申请人：       （签字）

申请日期：    年    月    日

注：在送审材料前打（√）      

分校

初审意见

  经办人：        （签字）

                                                   年  月  日