安徽广播电视大学合肥分校学员自主学习申请表

入学时间

年    春季（  ）/秋季（  ）

学生类别

专科（  ）/本科（  ）

班级名称

自主学习类型

1

当学期所有课程

2

选择部分课程

课程名称（勾选）

1、                    （    ）

2、                    （    ）

个

人

申

请

本人现参加安徽广播电视大学合肥分校开放教育的学习，由于本人（                         ），不能正常到校参加面授辅导，特申请上述第（    ）种类自主学习类型。

本人承诺：

1、  本学期至少和班主任主动联系两次，汇报学习情况；

2、  积极开展自主学习，认真书写学习笔记，并于教学周第16周前提交（或邮寄）给班主任；

3、  保证及时完成学校规定的纸质或网上形考作业，纸质形考作业手册应于教学周第16周前与课程学习笔记一起提交（或邮寄）给班主任；

4、  积极应用国开学习网平台进行课程学习，保证遵守学校规定的网上学习要求。

申请人：

年    月    日

班主任

意见

签字：

                                                     年    月    日

开放教

育学院

或工作

站意见

盖章：

                                                     年    月    日

备注